Erstattungskodex: So funktioniert die Arzneimittelerstattung in Österreich
Wer in Österreich ein erstattungsfähiges Medikament verordnet bekommt, kann dieses auf Kosten der sozialen Krankenversicherung beziehen. Welche Arzneimittel erstattet werden und unter welchen Voraussetzungen, regelt insbesondere der Erstattungskodex (EKO). Der „Erstattungsmarkt“ steht wertmäßig für zwei Drittel des Gesamtmarktes an rezeptpflichtigen Medikamenten und ist daher für die pharmazeutische Industrie der mit Abstand wichtigste Markt, ein Drittel wird im Krankenhaus eingesetzt. Dieser Markt ist für die Unternehmen nicht ohne weiteres zugänglich. Für die Preise bestehen außerdem strenge gesetzliche Obergrenzen.
Der Erstattungskodex als Grundlage einer nachhaltigen Arzneimittelversorgung in Österreich
Der Erstattungskodex, kurz EKO, ist ein Verzeichnis von Arzneispezialitäten, deren Kosten unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Krankenversicherung in Österreich übernommen werden. Er wird vom Dachverband der Sozialversicherungsträger herausgegeben und dient als Grundlage für die Erstattung von Arzneimitteln.
Der EKO soll einerseits die zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung aller Versicherten mit hochwertigen Medikamenten sicherstellen.
Der Erstattungskodex ordnet erstattungsfähige Arzneimittelspezialitäten außerdem verschiedenen Kategorien zu (Boxen-System). Die Aufnahme in den Erstattungskodex Die Aufnahme in den Erstattungskodex erfolgt grundsätzlich auf Antrag des vertriebsberechtigten Unternehmens und nach einem gesetzlich geregelten Prüfverfahren. Mit dem Antrag sind unter anderem die Zulassungsnummer und ein Preis sowie eine Bestätigung der Lieferfähigkeit vorzulegen.
Arzneimittelpreise – der EU-Durchschnitt zählt
Nur Medikamente, die in den Erstattungskodex (EKO) aufgenommen wurden, können auch auf Kosten der Kassen verordnet werden (nur in medizinisch begründeten Einzelfällen sind Ausnahmen möglich). Ob ein Medikament überhaupt in den Erstattungskodex aufgenommen wird, prüft in Österreich zunächst die Heilmittel-Evaluierungskommission (HEK), die endgültige Entscheidung fällt der Dachverband der österreichischen Sozialversicherung. Die im EKO gelisteten Produkte durchlaufen eine pharmakologische, eine medizinisch-therapeutische und eine gesundheitsökonomische Evaluation – sie überzeugen also sowohl durch ihren Nutzen als auch bei den Kosten.
Die Arzneimittelpreise in diesem Segment können die Unternehmen nicht selbst festlegen – gesetzlich festgelegt ist, dass ein Medikament höchstens so viel kosten darf wie im EU-Durchschnitt. Zuständig für die Ermittlung des EU-Durchschnittspreises ist die im Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMASGPK) eingerichtete Preiskommission.
