Erstattung von Arzneimitteln
Erstattungskodex: So funktioniert die Arzneimittelerstattung in Österreich
Wer in Österreich ein erstattungsfähiges Medikament verordnet bekommt, kann dieses auf Kosten der sozialen Krankenversicherung beziehen. Welche Arzneimittel erstattet werden und unter welchen Voraussetzungen, regelt insbesondere der Erstattungskodex (EKO). Der „Erstattungsmarkt“ steht wertmäßig für zwei Drittel des Gesamtmarktes an rezeptpflichtigen Medikamenten und ist daher für die pharmazeutische Industrie der mit Abstand wichtigste Markt, ein Drittel wird im Krankenhaus eingesetzt. Dieser Markt ist für die Unternehmen nicht ohne weiteres zugänglich. Für die Preise bestehen außerdem strenge gesetzliche Obergrenzen.
Der Erstattungskodex als Grundlage einer nachhaltigen Arzneimittelversorgung in Österreich
Der Erstattungskodex, kurz EKO, ist ein Verzeichnis von Arzneispezialitäten, deren Kosten unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Krankenversicherung in Österreich übernommen werden. Er wird vom Dachverband der Sozialversicherungsträger herausgegeben und dient als Grundlage für die Erstattung von Arzneimitteln.
Der EKO soll einerseits die zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung aller Versicherten mit hochwertigen Medikamenten sicherstellen.
Der Erstattungskodex ordnet erstattungsfähige Arzneimittelspezialitäten außerdem verschiedenen Kategorien zu (Boxen-System). Die Aufnahme in den Erstattungskodex Die Aufnahme in den Erstattungskodex erfolgt grundsätzlich auf Antrag des vertriebsberechtigten Unternehmens und nach einem gesetzlich geregelten Prüfverfahren. Mit dem Antrag sind unter anderem die Zulassungsnummer und ein Preis sowie eine Bestätigung der Lieferfähigkeit vorzulegen.
Arzneimittelpreise – der EU-Durchschnitt zählt
Nur Medikamente, die in den Erstattungskodex (EKO) aufgenommen wurden, können auch auf Kosten der Kassen verordnet werden (nur in medizinisch begründeten Einzelfällen sind Ausnahmen möglich). Ob ein Medikament überhaupt in den Erstattungskodex aufgenommen wird, prüft in Österreich zunächst die Heilmittel-Evaluierungskommission (HEK), die endgültige Entscheidung fällt der Dachverband der österreichischen Sozialversicherung. Die im EKO gelisteten Produkte durchlaufen eine pharmakologische, eine medizinisch-therapeutische und eine gesundheitsökonomische Evaluation – sie überzeugen also sowohl durch ihren Nutzen als auch bei den Kosten.
Die Arzneimittelpreise in diesem Segment können die Unternehmen nicht selbst festlegen – gesetzlich festgelegt ist, dass ein Medikament höchstens so viel kosten darf wie im EU-Durchschnitt. Zuständig für die Ermittlung des EU-Durchschnittspreises ist die im Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMASGPK) eingerichtete Preiskommission.
Erstattung: Das Boxen-System
Der Erstattungskodex unterscheidet die Medikamente in drei Bereiche (auch „Boxen“ genannt). In dieser vereinfachten Darstellung finden Sie die wichtigsten Informationen zum Boxensystem.
In der Grünen Box befinden sich Medikamente, die die Sozialversicherungsträger den Sozialversicherten ohne spezielle Bewilligung als frei verschreibbar erstatten. Manche Medikamente in dieser Box erstatten sie nicht in allen Fällen, sondern nur zur Behandlung bestimmter Krankheiten.
Erstattet werden auch Medikamente, die in die Gelbe Box aufgenommen wurden. Sie umfasst solche Arzneimittel, die aus Sicht der Sozialversicherungsträger einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Patient:innen aufweisen, die aber aus medizinischen oder wirtschaftlichen Gründen nicht in die Grüne Box aufgenommen wurden. Bei diesen Medikamenten erstatten die Sozialversicherungsträger den Versicherten die Kosten, wenn die Verordnung von ihrem chef- und kontrollärztlichen Dienst genehmigt wurde (dunkelgelber Bereich RE1). In einigen Fällen wird auch eine Kontrolle im Nachhinein akzeptiert (hellgelber Bereich RE2).
In die dritte, die Rote Box, werden Medikamente – zeitlich befristet - aufgenommen, während die vom Unternehmen beantragte Aufnahme in den Erstattungskodex geprüft wird. Die Kosten werden während dieser Zeit nur bei Vorliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherung übernommen.
Für alle übrigen Medikamente, die nicht im Erstattungskodex aufgeführt sind, erstatten die Sozialversicherungsträger die Kosten nur in begründeten Einzelfällen und bei Vorliegen einer chefärztlichen Bewilligung. Die Bewilligung hat über das Arzneimittel-Bewilligungs-Service ABS zu erfolgen.
Zum 1. Jänner 2025 waren insgesamt 7.759 Arzneimittelspezialitäten im EKO gelistet, bei dessen Einführung im Jahr 2005 waren es 5.266.
Gesundheitsausgaben
Im Jahr 2024 betrugen die Gesundheitsausgaben in Österreich rund 60,5 Milliarden Euro, was einem BIP-Anteil von 12,2 % entspricht.
Der Anteil der Ausgaben für Arzneimittel (Pharmaquote) an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt seit Jahren relativ konstant.