Der „Erstattungsmarkt“ steht wertmäßig für zwei Drittel des Gesamtmarktes an rezeptpflichtigen Medikamenten und ist daher für die pharmazeutische Industrie der mit Abstand wichtigste Markt, ein Drittel wird im Krankenhaus eingesetzt. Dieser Markt ist für die Unternehmen nicht ohne weiteres zugänglich. Für die Preise bestehen außerdem strenge gesetzliche Obergrenzen.
Nur Medikamente, die in den Erstattungskodex (EKO) aufgenommen wurden, können auch auf Kosten der Kassen verordnet werden (nur in medizinisch begründeten Einzelfällen sind Ausnahmen möglich). Ob ein Medikament überhaupt in den Erstattungskodex aufgenommen wird, prüft in Österreich zunächst die Heilmittel-Evaluierungskommission (HEK), die endgültige Entscheidung fällt derzeit der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger. Die im EKO gelisteten Produkte durchlaufen eine pharmakologische, eine medizinisch-therapeutische und eine gesundheitsökonomische Evaluation – sie überzeugen also sowohl durch ihren Nutzen als auch bei den Kosten.
Die Arzneimittelpreise in diesem Segment können die Unternehmen nicht selbst festlegen – gesetzlich festgelegt ist, dass ein Medikament höchstens so viel kosten darf wie im EU-Durchschnitt. Zuständig für die Ermittlung des EU-Durchschnittspreises ist die im Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASGK) eingerichtete Preiskommission.
Der Erstattungskodex unterscheidet die Medikamente in drei Bereiche (auch „Boxen“ genannt). In dieser vereinfachten Darstellung finden Sie die wichtigsten Informationen zum Boxensystem.
In der Grünen Box befinden sich Medikamente, die die Krankenkassen den Sozialversicherten ohne spezielle Bewilligung als frei verschreibbar erstatten. Manche Medikamente in dieser Box erstatten sie nicht in allen Fällen, sondern nur zur Behandlung bestimmter Krankheiten.
Erstattet werden auch Medikamente, die in die Gelbe Box aufgenommen wurden. Sie umfasst solche Arzneimittel, die aus Sicht der Sozialversicherungsträger einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Patienten aufweisen, die aber aus medizinischen oder wirtschaftlichen Gründen nicht in die Grüne Box aufgenommen wurden. Bei diesen Medikamenten erstatten die Krankenkassen den Versicherten die Kosten, wenn die Verordnung von ihrem chef- und kontrollärztlichen Dienst genehmigt wurde (dunkelgelber Bereich RE1). In einigen Fällen wird auch eine Kontrolle im Nachhinein akzeptiert (hellgelber Bereich RE2).
In die dritte, die Rote Box, werden Medikamente – zeitlich befristet - aufgenommen, während die vom Unternehmen beantragte Aufnahme in den Erstattungskodex geprüft wird. Die Kosten werden während dieser Zeit nur bei Vorliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Krankenkasse übernommen.
Für alle übrigen Medikamente, die nicht im Erstattungskodex aufgeführt sind, erstatten die Krankenkassen die Kosten nur in begründeten Einzelfällen und bei Vorliegen einer chefärztlichen Bewilligung.
Zum 1. Jänner 2021 waren insgesamt 7.645 Arzneimittel im EKO gelistet. Das sind 39 Arzneispezialitäten mehr als im Vergleich zu 2020.
Im Jahr 2019 betrugen die Gesundheitsausgaben in Österreich rund 44,2 Milliarden Euro, was einem BIP-Anteil von 11,0 % entspricht.
Der Anteil der Ausgaben für Arzneimittel (Pharmaquote) an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt seit Jahren konstant bei etwa 12-13%. Im Vergleich dazu liegt Pharmaquote im OECD-Schnitt bei 16%.
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